S.H.Y. - Italia CENTRO di TORINO
 Via Colle di Cadibona 6 - 10024 Moncalieri (TO)
 tel. 0039/011/6968213 - fax 0039/011/6969926

 NON inoltrare via e-mail (SPEDIRE VIA FAX O POSTA)
 NE PAS envoyer par e-mail (ENVOYER PAR FAX OU POSTE)
 DO NOT return by e-mail (SEND BY FAX OR POST)

 LIVELLO INTERMEDIO DEL (inserire la data)____________________


 COGNOME:	_______________________________________________


 NOME: 		_______________________________________________


 DATA DI NASCITA: _____________________________________________


 INDIRIZZO:	_______________________________________________


 CAP:	 	____________CITTA':____________________________


 CODICE FISCALE:_______________________________________________


 TELEFONO:	_______________________________________________




 ALLEGARE:
 - FOTOCOPIA LIVELLO BASE (5°) SE SI E' FREQUENTATO IN ALTRE SEDI


 DATA _________________ FIRMA _________________________________